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Descripción procedimental de la psicoterapia EMDR.   arrow

Cómo es la psicoterapia EMDR en la práctica clínica.

En la práctica clínica de la psicoterapia EMDR hay que seguir una serie de pasos muy bien estandarizados y cumplir con los protocolos de actuación establecidos.

En primer lugar hay que atender las necesidades emocionales del paciente. Saber cuál es el motivo por el que acude a consulta.

Después establecer una buena relación con él o la paciente, para afianzar la alianza terapéutica. En la psicoterapia EMDR es fundamental informarle también de las bases que sustentan esta psicoterapia, mediante ejemplos, metáforas, dibujos…etc. Adaptando nuestro lenguaje al del paciente

El paciente tiene que saber cómo funciona un cerebro “normal” y un cerebro con algún tipo de “trauma”.

Qué pasaría por ejemplo: “si he sido víctima de un incendio” (una “T” según nuestro paradigma) y no he integrado esta información. La respuesta a esta pregunta siguiendo con el ejemplo sería: “Que al oler a quemado” automáticamente mi amígdala estaría muy activada. Cualquier cosa relacionada con ello me “hace ver las estrellas”.

La respuesta del sujeto “es salir corriendo calle abajo” aunque al rato reflexione y se pregunte ¿cómo he podido salir corriendo?, ¿qué me ha pasado?… La primera reacción es huir (respuesta de escape).

Esto no significa que la amígdala esté siempre muy activada. Se activaría ante situaciones parecidas o similares a la situación traumática, un “olor parecido” o “un color” que recuerde esa situación.

Esta explicación le va a permitir al o la paciente empezar a buscar sus recuerdos perturbadores. Para un paciente estas situaciones o recuerdos no son fáciles de identificar. Muchas veces los recuerdos están en amnesia. Otras se ha producido una disociación o ambas. Como nos trasmite González (2010). El evento es demasiado duro de asimilar. La mente lo olvida o disocia por no ser capaz de aguantar tanta carga emocional.

También es necesario informar al sujeto que a estos eventos traumáticos se suelen asociar cogniciones negativas sobre uno mismo. Estas cogniciones se aprenden en esas situaciones.La psicoterapia EMDR trabaja los recuerdos “en la línea de vida” (Shapiro,2004), junto con las cogniciones negativas. Además trabaja las sensaciones corporales y las emociones asociadas al evento o eventos traumáticos.

En la práctica clínica nos encontramos con casos bastante complicados, en los que hay que trabajar con psicoeducación durante muchos años antes ni siquiera de hablarle al o la paciente de la psicoterapia EMDR.

Tenemos también que estabilizar antes de entrar en el terreno de sus emociones. En el que puede surgir una “abreacción” para la que no está preparado en ése momento.

Cuando aplicar el protocolo estándar de EMDR.

Por lo tanto, dependiendo de la complejidad del caso podremos aplicar o no el protocolo estándar de la psicoterapia EMDR. Un protocolo que consta de ocho fases, dónde se van a reprocesar los recuerdos traumáticos siguiendo el orden cronológico en que han ocurrido.

Partiendo del pasado, se procesan los recuerdos pasados. Se procesan los disparadores presentes. Finalmente posibles situaciones futuras de riesgo relacionadas con el motivo de consulta.

En otras ocasiones, no podremos aplicar éste protocolo y tendremos que hacer alguna adaptación.

Cómo nos expone muy bien González (2010) al hablarnos de los trastornos disociativos, nuestro trabajo será muy diferente al abordar “el trauma complejo” (González, 2010). “Tendremos que incorporar nuestras estrategias psicoterapéuticas dentro del esquema general de EMDR”. (González, 2010).

Existe o no disociación.

Lo primero que debemos hacer en consulta para saber es evaluar si existe disociación. Atendiendo a la particularidad de cada caso, hay que tener en cuenta que hablamos de la práctica clínica y en ella nos encontraremos casos con disociación en los que el sujeto si podrá reprocesar los recuerdos con protocolo estándar.

Cada caso clínico es único. El estudio de estas semejanzas y diferencias sienta las bases de la psicología diferencial.

Lectura recomendada a todos los pacientes.

Un manual que me gusta especialmente por su fácil lectura que se puede recomendar a los pacientes es Croitoru. T. (2014). “La revolución de EMDR. Cambie su vida procesando sus recuerdos de uno en uno: El Guía del cliente”.  Nos puede ayudar mucho a introducir al paciente en la explicación de la psicoterapia EMDR.

A posteriori  se puede hacer un ejercicio con él o ella que sirve cómo técnica de estabilización. Este ejercicio se llama “El lugar seguro” (Shapiro, 2004). Existen otros tipos de ejercicios de estabilización.

Otras vías de estabilización son como por ejemplo “el haz de luz” (Hesley, 2010). Estos procedimiento nos sirve también para introducir al paciente en la práctica de EMDR.

Fases del protocolo de EMDR.

El protocolo estándar de EMDR consta de ocho fases estandarizadas. Voy a relatar brevemente las dos primeras fases de este protocolo tomando en cuenta las consideraciones de Hensley (2010).

Fase uno del protocolo estándar de EMDR

Fase1: Fase de evaluación. Historia del cliente y planificación del tratamiento.

En esta fase cómo en cualquier otra psicoterapia se recogen los datos y se empieza a conocer al paciente, se hace la historia de éste, se analizan posibles riesgos o crisis del paciente, sus apoyos y los recursos de que dispone.

Además se identifica el incidente clave del paciente. Si se puede, se van estableciendo los objetivos de la psicoterapia EMDR y también su secuencia temporal, presente pasado y futuro.

Fase dos del protocolo estándar de EMDR

Fase 2: Fase de preparación.

Básicamente tenemos que establecer un contexto bueno en el que el sujeto se sienta seguro. El terapeuta será su “apego seguro” en consulta.

Se establece en ésta fase “un contexto terapéutico de seguridad y de confianza” (Hensley, 2010). Además se explicará el proceso EMDR y su funcionamiento mediante palabras sencillas. Los distintos tipos de trauma, y el funcionamiento del cerebro (contextualizando la intervención).

En ésta fase se evalúa la situación presente del sujeto, si emocionalmente puede hacer frente a los reprocesamiento. Se tienen en cuenta la estabilidad del paciente, su estado emocional, miedos y aspectos médicos relevantes.

Otro aspecto a tratar con el sujeto es el consentimiento informado.

Se comprueba que el paciente ha establecido “su lugar seguro” u otra técnica de estabilización. Se ve el tipo de estimulación  a emplear preferida por el o la paciente.

En definitiva “se le prepara para reprocesar” (Hensley, 2010).

De la fase tres a la fase ocho, del protocolo estándar de EMDR

Las siguientes fases del protocolo vienen expuestas por Shapiro (2004) y Hensley (2010).

De la fase 3 a la fase 8, el protocolo es muy riguroso.

En la fase 3,  presentamos el recuerdo perturbador que previamente en las fases anteriores hemos fijado. “Nuestras dianas de tratamiento” (Shapiro, 2004). Con lo que se trabaja es con la imagen más perturbadora que representa ese recuerdo. Con la cognición negativa que aprendemos sobre nosotros mismos en esa situación pasada. “La declaración negativa de sí mismo asociada a ese suceso” (Shapiro,2004).

También trabajamos las emociones y sentimientos que ese pensamiento negativo nos genera en el momento actual.

Por último la localización corporal de la perturbación, a nivel físico las posibles somatizaciones del trauma.

En cuanto a las mediciones que hacemos: En primer lugar evaluaremos  con una escala de uno a siete la cognición positiva. (En esta escala para poder seguir nos debemos situar en los valores del uno al cuatro). La otra escala de valoración es el SUDs, dónde mediremos la perturbación que sentimos en ese momento.

“Las tres palabras que utiliza la Doctora Shapiro utiliza para referirse a esta fase 3, son identificar, evaluar y medir” (Hensley, 2010).

La  fase 4 es la “Desensibilización” (Shapiro, 2010)

La fase 4 más conocida por la estimulación bilateral.

Situamos mentalmente en la imagen perturbadora del recuerdo elegido. Asociada esta imagen a la cognición negativa. Además le preguntamos por la localización corporal de esa perturbación. Posteriormente comenzamos las tandas de estimulación bilateral.

Según le vamos estimulando le damos un feedback con frases muy cortas para que se sienta acompañado y establezca un “doble foco” (Saphiro, 2004). En el pasado con la imagen del recuerdo bajo estimulación y en el presente al oír nuestra voz.

El terapeuta debe observar muy bien las reacciones físicas del paciente para saber cómo se encuentra y en qué estación de su “viaje en tren” está. En éste momento “se produce el reprocesamiento acelerado del recuerdo” (Saphiro, 2004).

El viaje finaliza cuando la perturbación desaparece del todo, cuando la puntuación en la escala SUDS es igual a cero, si esto ocurre pasamos a la fase siguiente.

La fase 5 de instalación.

Consiste en “unir la cognición positiva deseada, con el incidente o recuerdo original”.(Hensley, 2010)

La fase 6 es el examen corporal.

Según Hensley (2010) el material que ha sido almacenado de manera disfuncional en muchos casos se puede ver por su manifestación somática, por lo que el chequeo del cuerpo ha de ser completo desde la cabeza hasta los pies.

Si existe algún malestar corporal significa que la información no se ha integrado del todo. En el caso de las sensaciones corporales sean buenas se refuerzan también con estimulación.

 La Fase 7 ó de cierre.

En ésta fase hay dos caminos, dependiendo de si hemos podido completar o no la instalación de la cognición positiva junto al examen corporal.

Si hemos finalizado la fase seis con éxito, cerramos “como sesión completa” apuntando lo que ocurra hasta la sesión siguiente.

El segundo camino “sesión incompleta” consiste en cerrar con un ejercicio de estabilización para sacar al paciente del recuerdo pasado traumático y del malestar que le causa el no haber podido completar el protocolo por falta de tiempo o porque el proceso se ha interrumpido por algún motivo.

Hensley (2010) habla de distintos niveles de cierre y de diferentes estrategias para cerrar sesiones, comenta con las propias palabras de la descubridora de EMDR que no hay que cerrar una sesión sin antes devolver al paciente a “su estado de equilibrio emocional” (Shapiro, 2001) y propone utilizar el ejercicio del “lugar seguro” (Shapiro, 2004).

Hensley (2010) relata otras técnicas de estabilización narradas en la bibliografía de EMDR, estas técnicas son: “El chorro de luz” (Shapiro, 1991), (Hesley, 2010). “El ejercicio de enraizamiento” (Hesley, 2010) en el que se utiliza también la respiración con una serie de instrucciones cómo: “…absorba la energía de la tierra…” (Hesley, 2010).  Y “el anclaje en el presente” (Hesley, 2010) que pretende que el paciente se sitúe en el presente, frente al pasado y al futuro.

Encuentro similitudes del “anclaje en el presente” con “Mindfulness” (concepto psicológico que tiene su origen en el budismo, extendido por Jon Kabat-Zin en nuestra cultura), al situar al sujeto en “el aquí y el ahora” mediante la “atención plena” centrada en el presente. El objetivo de ambas técnicas es el mismo, aunque difieran en el procedimiento.

La fase 8 de la psicoterapia EMDR.

Finalizamos la explicación del protocolo estándar de la psicoterapia EMDR describiendo la fase 8 “la reevaluación”.

Si se ha completado en la anterior sesión el protocolo, en la siguiente sesión se vuelve a evaluar  la perturbación. Se ha de reevaluar también el chequeo corporal. Si en la reevaluación resulta que algo ha cambiado tendríamos que volver a la estimulación bilateral o fase 4.

La psicoterapia EMDR es una terapia completa y compleja.

EMDR es “una psicoterapia completa y compleja” (Shapiro, 2004) en la que también se utilizan otras técnicas como por ejemplo “el Floatback” que se utiliza para poder acceder a los recuerdos pasados. Esta técnica consiste en ir retrocediendo en el tiempo partiendo o bien de emociones o cogniciones o sensaciones corporales, para poder ir accediendo a los recuerdos pasados perturbadores relacionados con las cogniciones, emociones y sensaciones corporales presentes. Partimos de los síntomas presentes para acceder a los recuerdos pasados perturbadores conectados a esos síntomas. Este ejercicio se realiza sucesivamente hasta que ya no aparecen más recuerdos.

Otra técnica que se utiliza es “el entretejido cognitivo” consiste en introducir en la fase de desensibilización frases concretas relativas al procesamiento para que el sujeto salga de una “abreación” (Shapiro, 2010) y pueda integrar la información. Cómo nos indica Shapiro (2004) los procesamientos muchas veces se ven interrumpidos por la excesivo grado de culpabilidad del paciente ante esa situación pasada, en la que el paciente asume responsabilidades que no son suyas o distorsiona el nivel de seguridad en el momento actual.

Situaciones comprobadas en casos de abusos en la infancia o de veteranos de guerra, ante estos casos el terapeuta  puede introducir frases en el procesamiento, a modo de “entretejido cognitivo” (Shapiro, 2004) como por ejemplo: “¿Qué edad tenías tú y qué edad tenía él?”, ésta frase sería un entretejido para el caso de un o una paciente que haya sufrido abusos a temprana edad y se sienta culpable por el abuso durante el procesamiento y esto le provoque una emoción demasiado perturbadora que le haga entrar en un círculo del que no puede salir.

Según Shapiro (2004) a veces se ha almacenado inapropiadamente la información porque existes “deficiencias a nivel educativo” (Shapiro, 2004), para estos casos propone Saphiro (2004) “opciones de entretejido” (Shapiro, 2004) para romper los bloqueos en algunos pacientes debidos a estos fallos educacionales. El entretejido puede ser: “nueva información” o “metáforas” o “analogías”, en otro momento se pueden hacer preguntas siguiendo “la antigua tradición socrática” (Shapiro, 2004). De ésta manera se introduce nuevo material cognitivo adaptativo que le ofrece al sujeto “una solución terapéutica” (Saphiro, 2004) dentro del reprocesamiento de la información.

Esta técnica que en origen era sencilla según nos cuenta la propia Shapiro (2004), ha evolucionado y se ha trasformado en una “metodología compleja” (Shapiro, 2004) debido principalmente a la “observación clínica”. (Shapiro, 2004).